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Un estudio de la reforma del seguro médico en Estados Unidos durante las décadas de 1990 y 2000 muestra que, lejos de desaparecer, la influencia de las élites estatales federales se ha reconfigurado. Similares a los custodios de la política de Philip Selznick, pequeños grupos de élites profesionalizadas que perduran en el seno de los poderes ejecutivo y legislativo han adquirido conocimientos estratégicos en determinadas áreas políticas. Al igual que sus homólogos franceses, las élites de la política sanitaria estadounidense se han posicionado como guardianes de la política sanitaria adaptando el imperativo de la contención de los costes a un legado histórico, institucional y político que se opone a la reforma del sistema de seguros de salud en la línea de otras democracias occidentales. Es a costa de este «provincianismo» y de la búsqueda inveterada de un acuerdo político que la reforma de Obama pudo lograr un cambio en el sistema de seguros de salud que, aunque no es sistémico, es sin embargo el más importante desde los años 60.