Place des traitements continus et de seconde ligne dans la population des parkinsoniens âgés à très âgés
Mariani, Louise
Place des traitements continus et de seconde ligne dans la population des parkinsoniens âgés à très âgés - 2020.
42
La maladie de Parkinson est une affection dont l’incidence augmente avec l’âge. Chez les patients très âgés, on distingue deux groupes de patients. D’une part, des patients âgés dont la maladie débute tardivement vers 80-85 ans, d’évolution plus sévère (troubles cognitifs et axiaux peu dopa-sensibles plus précoces) et ayant des comorbidités à prendre en considération dans la gestion thérapeutique. Du fait de leur espérance de vie limitée, ces patients n’auront vraisemblablement jamais besoin de traitements continus. D’autre part, des patients atteints d’une maladie évoluant depuis de nombreuses années et présentant des fluctuations motrices et des dyskinésies iatrogènes secondaires aux traitements substitutifs de la dopamine, ainsi que des troubles axiaux non dopa-sensibles. La gestion thérapeutique au long cours associe plusieurs traitements antiparkinsoniens, parfois à fortes doses. Certains reçoivent des traitements de deuxième ligne, continus, tels l’apomorphine sous-cutanée, le gel intestinal de levodopa-carbidopa, voire, la stimulation cérébrale profonde. Du fait des spécificités de la population âgée de patients parkinsoniens, la tolérance et l’efficacité peuvent être diminuées. L’enjeu est le maintien du meilleur état moteur possible en limitant le risque iatrogène. L’émergence de nouvelles techniques, dites moins invasives, tels les traitements par radiochirurgie par gamma-knife et la thermo-coagulation par ultra-sons focalisés est également discutée ici. Des études randomisées en double aveugle spécifiquement dédiées à l’étude des traitements continus chez les sujets parkinsoniens très âgés seraient nécessaires pour compléter les recommandations d’experts rapportées. Parkinson’s disease (PD) is a neurodegenerative disorder with an incidence and a prevalence increasing with age, predicted to increase drastically in the next 10 years among the geriatric population aged above 80 in France. There are two distinct groups of patients in which therapeutic issues are different. On the one hand, old to very old patients in which PD started at a late age above 80. These patients present with a more severe PD with earlier onsets of cognitive defects and dopa-resistant axial signs, and more comorbidities needing to be taken into account while treating them. Because of their limited life expectancy, these patients would not likely need second line treatments over their disease course.On the other hand, patients presenting with advanced PD, in which fluctuations and dyskinesia induced by dopamine replacement therapy and dopa-resistant axial symptoms impede patient’s daily life. These patients are often treated with multiple antiparkinsonian medications, sometimes at high doses. Some patients will also be treated with advanced therapies such as continuous subcutaneous apomorphine infusion, continuous levodopa-carbidopa intestinal gel or, more rarely, even subthalamic or pallidal deep brain stimulations. Because of the specificities of the old to very old parkinsonian patients, tolerance and efficacy of these treatments can be decreased. What is at stake is to aim for the best motor state possible while limiting iatrogenic adverse events. New emerging, potentially less invasive, techniques, such as gamma knife thalamotomy or high-intensity focused ultrasound thalamotomy or sub-thalamotomy, are also discussed here.
Place des traitements continus et de seconde ligne dans la population des parkinsoniens âgés à très âgés - 2020.
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La maladie de Parkinson est une affection dont l’incidence augmente avec l’âge. Chez les patients très âgés, on distingue deux groupes de patients. D’une part, des patients âgés dont la maladie débute tardivement vers 80-85 ans, d’évolution plus sévère (troubles cognitifs et axiaux peu dopa-sensibles plus précoces) et ayant des comorbidités à prendre en considération dans la gestion thérapeutique. Du fait de leur espérance de vie limitée, ces patients n’auront vraisemblablement jamais besoin de traitements continus. D’autre part, des patients atteints d’une maladie évoluant depuis de nombreuses années et présentant des fluctuations motrices et des dyskinésies iatrogènes secondaires aux traitements substitutifs de la dopamine, ainsi que des troubles axiaux non dopa-sensibles. La gestion thérapeutique au long cours associe plusieurs traitements antiparkinsoniens, parfois à fortes doses. Certains reçoivent des traitements de deuxième ligne, continus, tels l’apomorphine sous-cutanée, le gel intestinal de levodopa-carbidopa, voire, la stimulation cérébrale profonde. Du fait des spécificités de la population âgée de patients parkinsoniens, la tolérance et l’efficacité peuvent être diminuées. L’enjeu est le maintien du meilleur état moteur possible en limitant le risque iatrogène. L’émergence de nouvelles techniques, dites moins invasives, tels les traitements par radiochirurgie par gamma-knife et la thermo-coagulation par ultra-sons focalisés est également discutée ici. Des études randomisées en double aveugle spécifiquement dédiées à l’étude des traitements continus chez les sujets parkinsoniens très âgés seraient nécessaires pour compléter les recommandations d’experts rapportées. Parkinson’s disease (PD) is a neurodegenerative disorder with an incidence and a prevalence increasing with age, predicted to increase drastically in the next 10 years among the geriatric population aged above 80 in France. There are two distinct groups of patients in which therapeutic issues are different. On the one hand, old to very old patients in which PD started at a late age above 80. These patients present with a more severe PD with earlier onsets of cognitive defects and dopa-resistant axial signs, and more comorbidities needing to be taken into account while treating them. Because of their limited life expectancy, these patients would not likely need second line treatments over their disease course.On the other hand, patients presenting with advanced PD, in which fluctuations and dyskinesia induced by dopamine replacement therapy and dopa-resistant axial symptoms impede patient’s daily life. These patients are often treated with multiple antiparkinsonian medications, sometimes at high doses. Some patients will also be treated with advanced therapies such as continuous subcutaneous apomorphine infusion, continuous levodopa-carbidopa intestinal gel or, more rarely, even subthalamic or pallidal deep brain stimulations. Because of the specificities of the old to very old parkinsonian patients, tolerance and efficacy of these treatments can be decreased. What is at stake is to aim for the best motor state possible while limiting iatrogenic adverse events. New emerging, potentially less invasive, techniques, such as gamma knife thalamotomy or high-intensity focused ultrasound thalamotomy or sub-thalamotomy, are also discussed here.
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