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Historiquement, les établissements et services médicosociaux (ESMS) sont régis par un financement rétrospectif dit « aux charges » qui découle de leur régime d’autorisation : l’autorité publique la délivrant se devait de couvrir les charges de fonctionnement et l’amortissement des investissements si elle voulait que le service soit bien rendu. La progression de la dépendance des personnes âgées et la prise de conscience des lacunes dans l’accompagnement des personnes handicapées, dans les années entre 2003 (la canicule) et le vote de la loi du 11 février 2005 ont fait évoluer ce cadre ancien. L’identification d’un risque lié à la perte d’autonomie, marqué par la création de l’allocation personnalisée d’autonomie en 2001 et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) en 2004, puis par les plans successifs sur le grand âge et le handicap, ont conduit à des évolutions profondes de la gouvernance financière du secteur.Les réformes pour rendre la tarification plus juste, à la fois en équité entre ESMS et en niveau par rapport aux besoins des publics, n’ont pas résolu toutes les difficultés à assurer des personnels en nombre suffisant pour délivrer des accompagnements de qualité. La gestion contrainte des sous-objectifs médicosociaux au sein de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie en est un facteur explicatif mais pas unique. En l’absence de références sur le juste niveau des ressources, il est difficile de dépasser le seul constat général de moyens insuffisants pour les personnes les plus en perte d’autonomie, et de construire des réformes qui soient pleinement pertinentes.