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Le signalement des événements indésirables (EI) est probablement le moyen le plus simple de les recenser pour les étudier et les prévenir à l’avenir. L’ouvrage To Err is Human en faisait une priorité, mais très peu d’études lui sont consacrées. Il faut reconnaître que les signalements ne donnent pas un aperçu exhaustif de ce qu’il advient dans l’hôpital, pas plus que les études basées sur des revues de dossiers médicaux. Des outils plus pratiques ont été développés («  trigger tool »). Curieusement, ces méthodes ne détectent pas les mêmes événements et pas tous. Le compte des EI, jamais complet, n’est donc qu’un indicateur médiocre de la performance en sécurité. Cet article explore les relations entre le signalement des événements indésirables et les actions de promotion de la qualité des soins.

Reporting adverse events is probably the easiest way to collect them for future study and prevention. The book “To Err is Human” made it a priority, and nevertheless, very few studies are focused on it. Reports do not provide a comprehensive overview of what happens in the hospital, nor do studies based on medical record reviews. More practical tools have been developed (“trigger tool”), but unfortunately these methods do not detect the same events and not the full range. Counting adverse events is never complete and is a poor indicator of safety performance. This paper examines the relationship between adverse events reporting and actions to promote quality of care.