96

La nécrose pancréatique organisée (NOP) compliquant un épisode de pancréatite aiguë sévère grève le pronostic. De nombreuses études se sont intéressées à la prise en charge de ces patients, faisant passer d’une prise en charge chirurgicale à une approche progressive « step-up » intégrant les drainages par voie radiologique puis endoscopique.Le drainage endoscopique a été initialement réalisé avec des prothèses plastiques puis des prothèses métalliques couvertes. Cette technique a permis d’accéder via le tube digestif à la nécrose pancréatique et de développer la nécrosectomie endoscopique. De nouvelles prothèses dites d’apposition luminale sont apparues récemment. Il a été montré un important succès technique et clinique avec un taux de résolution de la nécrose pancréatique de l’ordre de 95 % et un faible taux de récidive. Un nouveau système « tout-en-un » a révolutionné la mise en œuvre de ces prothèses diminuant le nombre d’instruments et de manipulations nécessaires rendant la pose plus facile et rapide.Cependant, il a été décrit des complications sévères notamment à distance de la pose par lésion d’un vaisseau adjacent justifiant une surveillance rapprochée et un retrait précoce de la prothèse. Par ailleurs, il existe un surcoût à mettre en balance avec les succès technique et clinique.Les prothèses d’apposition luminale redéfinissent la prise en charge de la NOP. Les taux de succès technique et clinique importants mis en évidence dans les études en témoignent.Il faut cependant réserver cette technique aux centres experts afin de proposer une approche « step-up » en coordination avec les équipes de radiologie et de chirurgie mais aussi en raison de complications parfois graves lors de la pose ou au décours, et du surcoût qu’engendrent ces prothèses. Il semble intéressant que de nouvelles études soient réalisées afin de préciser la gestion de ces prothèses et de leurs complications.

Walled off necrosis (WON) is a major complication of acute necrotizing pancreatitis (ANP) and strikes patients’ prognosis. Many studies have been studying ANP management which has progressively evolved from exclusive surgery towards to a step-up approach including radiological and endoscopic drainages.As far as endoscopy is concerned, initial management consisted on stenting pancreatic collection with double pigtail plastic stent. Then full covered self-expandable metallic stent was developed to allow a direct access to WON passing through a standard gastroscope. It was the emergence of Direct Endoscopic Necrosectomy.More recently, a lumen apposing metal stent (LAMS) was designed to anastomose digestive tract to adjacent structure. It represents an important technical and clinical success since WON resolution was observed nine times out of ten with lower recurrence. Finally, new LAMS integrating electrocautery enhanced delivery system emerged reducing procedure steps.However, severe complications have been described, including acute hemorrhage by erosion of an adjacent vessel. These adverse events advocate close monitoring by compute tomodensitometry and early stent's removal. Unfortunately, there are no recommendations for the withdrawal of the stent. This new device has an additional cost compared to DPPS. However, it is important to keep in mind the global cost of management of WON not only endoscopic procedure to compare it with other devices.In conclusion, LAMS redefine the management of symptomatic WON and appear to provide a benefit in terms of technical and clinical success. But now, this technique should be reserved only for expert centers in order to propose a step-up approach in coordination with the radiology and surgery teams. Moreover, serious complications can occur and should be manage by expert teams. New studies should be carried out to determine the management of this stent and their complications and include them in new recommendation in management of WON.