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L’émergence de thérapies ciblées a radicalement changé la prise en charge des patients atteints de leucémie lymphoïde chronique, et les indications de traitement par immunochimiothérapie (ICT) se réduisent progressivement. Chez les patients éligibles, le traitement par fludarabine, cyclophosphamide et rituximab (FCR) reste le traitement de choix, en particulier chez les patients présentant un statut IGHV muté (M). Chez les patients avec un statut IGHV non muté (NM), le FCR est toujours indiqué, notamment dans l’attente du remboursement des stratégies dites chemo-free. Pour les patients âgés ou présentant des comorbidités, les schémas d’ICT tels que les associations bendamustine-rituximab ou obinutuzumab-chlorambucil ne sont pas clairement inférieurs aux traitements chemo-free chez les patients avec statut IGHV-M. En revanche, les résultats de l’ICT sont décevants chez les patients IGHV-NM et, dans ce contexte, les stratégies chemo-free représentent la meilleure option mais des contraintes d’ordre réglementaire peuvent encore limiter leur prescription. Chez les patients présentant des anomalies de TP53, l’ibrutinib est le traitement de choix. L’ICT n’a plus aucune indication en rechute. Chez les patients en première rechute après ICT, l’ibrutinib ou l’association vénétoclax-rituximab peuvent être proposés, sans qu’il soit possible de dégager une supériorité pour l’une de ces deux stratégies. Chez les patients progressant sous ibrutinib ou sous vénétoclax, un changement de classe thérapeutique est indiqué. L’intérêt d’un recours à la thérapie cellulaire doit être discuté chez les patients présentant des anomalies TP53 progressifs sous ibrutinib ou pour les patients en rechute après l’ibrutinib et le vénétoclax.

The emergence of targeted therapies has dramatically changed the management of patients with chronic lymphocytic leukemia and the importance of chemoimmunotherapy (CIT) is decreasing. In fludarabine-eligible patients, the fludarabine, cyclophosphamide and rituximab (FCR) regimen remains the treatment of choice, especially in patients with mutated (M) IGHV status. In patients with unmutated (UM) IGHV status, FCR is still indicated, but fixed-duration chemo-free combinations may represent the future in frontline treatment. For elderly patients or patients with comorbidities, CIT with bendamustine and rituximab or obinutuzumab and chlorambucil are not clearly inferior to chemo-free treatments in M- IGHV patients. On the contrary, CIT is really disappointing in UM- IGHV patients, and, in this setting, chemo-free treatments represent the best option at the current time, but they are not reimbursed yet. In patients with TP53 abnormalities, ibrutinib is the treatment of choice. In relapsed CLL, CIT is no longer-indicated. In patients relapsing after CIT, both ibrutinib or vénétoclax and rituximab (VR) can be proposed. In patients progressing on ibrutinib, venetoclax (associated or not with rituximab) is indicated. For patients with TP53 abnormalities relapsing after ibrutinib or for patients relapsing after both ibrutinib and venetoclax, cellular therapy must be considered.