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Les cellules T à récepteur antigénique chimérique (CAR-T) sont une innovation thérapeutique majeure en hématologie pédiatrique, susceptible d’avoir des effets durables sur les stratégies futures de prise en charge des patients. L’expérience acquise dans les leucémies aiguës lymphoblastiques CD19+ de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte jeune en rechute ou réfractaire est maintenant suffisante pour faire les conclusions suivantes. La rémission complète est obtenue dans environ 80 % des cas avec le plus souvent une maladie résiduelle indétectable. Les principales toxicités observées sont une aplasie des lymphocytes B, conséquence directe de l’activité anti-CD19 du médicament, le syndrome de relargage cytokinique et la neurotoxicité liée aux cellules effectrices de l’immunité. Le domaine de costimulation CD28 est associé à une expansion plus rapide et plus forte des CAR-T mais à une persistance beaucoup plus brève que celle associée au CD137 (4-1BB). Les rechutes peuvent être liées soit à la perte d’expression de CD19 à la surface des cellules leucémiques ou à la perte des CAR-T, souvent annoncée par la réapparition de lymphocytes B normaux CD19+. Les défis pour l’avenir sont nombreux. Le positionnement des CAR-T à des phases plus précoces pour les formes les plus graves de la maladie est à l’étude, avant une allogreffe pour en améliorer l’efficacité ou en remplacement de celle-ci. D’autres travaux sont en cours pour prévenir l’évolution clonale CD19 négative en ciblant plusieurs antigènes, produire de CAR-T pour d’autres hémopathies malignes ou encore mettre au point des CAR-T allogéniques issus de donneurs sains et donc immédiatement disponibles.

CAR T-cells constitute a major innovation in the field of pediatric haematology and will probably deeply influence our therapeutic strategies in the future. Several clinical trials in children, adolescent and young adults with relapsed or refractory CD19+ acute lymphoblastic leukemia have consistently drawn the following conclusions. Complete remission is achieved in about 80 % of infused patients, most of them with undetectable residual disease. Adverse effects include B-cell aplasia as a direct consequence of CD19 targeting, the cytokine release syndrome (CRS) and immune effector-cell associated neurotoxicity (ICANS). The CD28 costimulation domain is associated with more vigorous expansion but less persistence than the CD137 (4-1BB) one. Post-CAR T-cells relapses can be due to acquired loss of expression of CD19 molecules on leukemic cells or to lack of persistence of CAR T-cells, often preceded by reappearance of normal B lymphocytes. Many challenges remain to improve CAR T cell therapy. Using CAR T-cells during early phase of very high risk CD19+ acute lymphoblastic leukemia is under investigation, either as a bridge to hematopoietic stem cell transplantation or to avoid transplantation. Other ongoing studies include prevention of CD19- clonal evolution by targeting 2 antigens or more, development of off-the-shelf “universal” allogeneic CAR T-cells and identification of suitable targets for CD19- hematological malignancies.