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Potassium chloride (KCl) injection is considered a risk drug because the consequences are dramatic in case of misuse. This is why the World Health Organization (WHO) has made the prevention of KCl-related accidents a priority for patient safety. Our objective is to describe the strategy implemented for the safe management of KCl in the humanitarian medical activities of the NGO ALIMA. We used the Plan-Do-Check-Act (PDCA) approach. For planning purposes, we conducted a process analysis to identify potential malfunctions, improvement objectives and corrective measures, through a literature review, interviews with health professionals and practice observations. For implementation, we have introduced 16 practical measures to minimize the risk of identified malfunctions occurring, including those proposed by WHO. The evaluation of the improvement actions carried out was carried out by an audit four months later and reported improvements in safe prescribing, storage and administration. Finally, corrective actions have been taken to address these persistent weaknesses. While some of the actions mentioned in the literature are not feasible in resource-limited countries, the objective set has been achieved through context-specific prevention measures, which improves patient safety in a context as fragile as that of a humanitarian project.

Le chlorure de potassium (KCl) injectable est considéré comme un médicament à risque car les conséquences sont dramatiques en cas de mauvaise utilisation. C’est pourquoi l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a fait de la prévention des accidents liés aux KCl une priorité pour la sécurité des patients. L’objectif est de décrire la stratégie mise en œuvre pour une gestion sûre du KCl dans les activités médicales humanitaires de l’ONG Alima. L’approche Plan-do-check-act (PDCA) a été utilisée. Pour la planification, une analyse des processus a été effectuée de manière à identifier les dysfonctionnements potentiels, les objectifs d’amélioration et les mesures correctives, via une analyse documentaire, des entretiens avec les professionnels de santé et des observations des pratiques. Pour la mise en œuvre, 16 mesures pratiques ont été introduites pour minimiser le risque de survenue des dysfonctionnements identifiés, notamment celles proposées par l’OMS. L’évaluation des actions d’amélioration menées s’est faite par un audit quatre mois après et a rapporté des améliorations dans la prescription médicale, le stockage et l’administration sûrs. Enfin, des actions correctives ont été apportées sur ces faiblesses persistantes. Si certaines actions mentionnées dans la littérature sont peu réalisables dans les pays à ressources limitées, l’objectif fixé a été atteint grâce à des mesures de prévention adaptées au contexte, ce qui améliore la sécurité des patients dans un contexte aussi fragile que celui d’un projet humanitaire.