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In boys born with a classic form of congenital adrenal hyperplasia due to severe 21-hydroxylase deficiency (HCS/DC-21OH), there is adrenal insufficiency and a high risk of infertility in adulthood. Infertility in these men is explained by three mechanisms, which may be interrelated: 1) deficiency of pituitary gonadotropins LH and FSH, which are inhibited by the anti-gonadotropic effect of elevated steroid precursors such as progesterone, 17-hydroxyprogesterone and androgen precursors via their extra-adrenal conversion to testosterone and estradiol 2) obstructions to the testicular excretory tracts (rete testis), 3) destruction of normal testicular parenchyma, and hence seminiferous tubules, secondary to both testicular ischemia induced by compression of hilar vessels and tumor invasion. The latter two mechanisms are linked to the appearance of bilateral testicular tumors of adrenal origin. These tumors, known as testicular adrenal rest tumors (TART), are prevalent in adolescence and adulthood, but can occur as early as childhood. They should be systematically detected by testicular palpation and ultrasound. Their presence is a detrimental factor in terms of fertility, and must therefore be managed early and actively by experts in the field. The high prevalence of infertility in men born with HCS/DC-21OH raises the question of fertility preservation. Fertility preservation is systematically proposed in expert centers as soon as a sperm analysis is performed. A sperm analysis with preservation of frozen spermatozoa should be proposed from puberty onwards, especially if intra-testicular adrenal inclusions have been detected. Awareness of the major risk of infertility in men born with severe 21-hydroxylase deficiency, among pediatric and adult endocrinologists as well as urologists/andrologists and reproductive physicians, is imperative to improve management in adulthood and prevent infertility.

Chez les garçons nés avec une forme classique d’hyperplasie congénitale des surrénales par déficit sévère en 21-hydroxylase (HCS/DC-21OH), il existe une insuffisance surrénale et un risque important d’infertilité à l’âge adulte. L’infertilité chez ces hommes malades est expliquée par trois mécanismes qui peuvent être intriqués : 1) le déficit en gonadotrophines hypophysaires, par l’effet antigonadotrope des précurseurs stéroïdiens élevés comme la progestérone, la 17-hydroxyprogestérone et les précurseurs androgéniques via leur conversion extra-surrénalienne en testostérone et en œstradiol, 2) les obstacles sur les voies excrétrices testiculaires (rete testis), 3) la destruction du parenchyme testiculaire normal, et donc des tubes séminifères, secondaire à la fois à l’ischémie testiculaire induite par la compression des vaisseaux du hile et à l’envahissement tumoral. Ces deux derniers mécanismes sont liés à l’apparition de tumeurs testiculaires bilatérales d’origine surrénale. Ces tumeurs, appelées inclusions surrénaliennes intratesticulaires, sont fréquentes à partir de l’adolescence et à l’âge adulte et peuvent apparaître dès l’enfance. Elles doivent être dépistées systématiquement par la palpation et l’échographie testiculaires. Leur présence est un facteur péjoratif en termes de fertilité et doit donc être prise en charge de façon précoce et active par des experts du domaine. La prévalence importante de l’infertilité chez les hommes nés avec une HCS/DC-21OH pose la question de la préservation de la fertilité. Celle-ci est proposée systématiquement dans des centres experts dès qu’un spermogramme est réalisé. La réalisation d’un spermogramme avec conservation de spermatozoïdes doit être proposée dès l’âge pubertaire, d’autant plus que des inclusions surrénaliennes intratesticulaires ont été dépistées. Une prise de conscience du risque majeur d’infertilité chez les hommes nés avec un bloc sévère en 21-hydroxylase, aussi bien par les spécialistes endocrinologues, pédiatres et adultes, que par les urologues/andrologues et médecins de la reproduction, est impérative pour améliorer leur prise en charge à l’âge adulte et empêcher une stérilité.