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Pour beaucoup d’observateurs des politiques de santé des États-Unis, les 28 millions de personnes restant privées d’assurance maladie en 2020, dix ans après l’adoption de l’Obamacare, la réforme du système de santé emblématique du premier mandat de Barack Obama, constituent une démonstration d’échec, appelant à une réforme de la réforme. L’Affordable Care Act (ACA) avait pourtant fait le pari qu’il était possible, avec les bons instruments réglementaires et incitatifs, non seulement de soutenir et de reconstruire un marché des assurances santé qui semblait au bord de l’explosion mais également de l’inciter à endosser des objectifs de service public et de bien commun. Dix ans plus tard cependant, les limites de la réforme, à la fois en termes de couverture de la population et en termes de maîtrise des dépenses de santé alimentent de nombreuses critiques. Cette contribution revient sur la stratégie suivie par l’ACA. Elle explicite ses principaux instruments, analyse les difficultés rencontrées lors de leur mise en œuvre et discute les alternatives envisagées aujourd’hui tant du côté démocrate que du côté républicain.

For many observers of US health policy, the fact that 28 million people remained deprived of health insurance in 2020, ten years after the passing of Obamacare, the health system reform emblematic of Barack Obama’s first term, is a demonstration of its failure and calls for a reform of the reform. The Affordable Care Act (ACA) gambled on it being possible, with the right legislative instruments and incentives, not only to support and reconstruct a health insurance market which seemed to be on the verge of collapse, but also to provide it with incentives to endorse goals of public service and the common good. However, ten years later, the limitations of the reform, both in terms of population coverage and in terms of managing healthcare spending, are subject to many criticisms. This article looks back at the strategy adopted by the ACA. It explains its key instruments, analyses the difficulties encountered in their implementation, and discusses the alternatives suggested today by both Democrats and Republicans.