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Résumé La décentralisation renvoie à la question de la répartition souhaitable des responsabilités entre différents niveaux d’intervention, qui se pose dans de nombreux domaines. Elle est ici abordée dans un domaine particulier, celui des services de santé, sur la base d’une analyse comparative d’un ensemble de pays. À partir d’une revue des cadres conceptuels et modèles théoriques utilisés pour analyser les processus de décentralisation, une typologie des modes de décentralisation des systèmes de santé est proposée, à partir de l’analyse des expériences d’un ensemble de pays. Les éléments empiriques disponibles ne permettent pas de tirer des enseignements généraux sur l’impact de la décentralisation en matière d’efficience, d’équité, de maîtrise des coûts, et montrent qu’au-delà des niveaux et des institutions de pilotage, les règles d’organisation des systèmes de soins jouent un rôle essentiel. Enfin l’architecture institutionnelle est rarement figée : dans beaucoup de pays, elle a fait l’objet d’une intense activité réformatrice dans la dernière décennie, avec des dynamiques de décentralisation mais aussi de recentralisation. Parmi les modèles émergents, celui d’une décentralisation au niveau de groupes ou de réseaux de producteurs de soins apparaît comme une tendance à suivre.

Decentralization raises the question, which affects many policy areas, how responsibilities should best be shared between various levels of action and government. The question is addressed here in one particular case, health services, on the basis of a comparative analysis of a series of countries. Based on a review of the conceptual frameworks and theoretical models used to analyze decentralization processes, this article proposes a typology of modes of health system decentralization, derived from the experiences of a number of countries. Available empirical data do not allow to draw general conclusions about the impact of decentralization on efficiency, equity, or cost control, but show that, beyond the levels and institutions by which steering is performed, the specific organization of health system plays a crucial role. Finally, the institutional set-up is rarely static. In many countries there has been extensive reform in the past decade, both towards greater decentralization and recentralization. Among emerging models, decentralization at the level of provider groups or networks appears to be a trend to follow.