Pic, Alicia <br/><br/>
Présentation d’une méthode d’optimisation thérapeutique des prescriptions dans un SSR gériatrique 

 -  2019.<br/>							 
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<br/><br/> The elderly are more frequently exposed to polypharmacy and iatrogenic events, especially in this population, more sensitive to the drugs’ effects (polypathology, polypharmacy). In a geriatric rehabilitation care unit where clinical pharmacy is developed (medication reconciliation), therapeutic optimization is based on Laroche list, on “AMI” criteria of the HAS and on STOPP/START list, which are used during medication review. Optimization is also based on implicit criteria and on complementarity between geriatric physicians and clinical pharmacists. The objective of this prospective descriptive study on 86 patients was to describe the therapeutic modifications and to analyze the follow-up of changes, one and three months after discharge from hospital. 275 treatments were stopped (62.9% without indication), 87 overdoses or under doses were revised, 55 with negative risk-benefit balance were stopped (20% of stopped treatments). One hundred and eleven START criteria were begun (316 treatments, 20% just for vitamin D) to fight against underuse. Explications of modifications in the medication were sent to general practitioners (GP) and community pharmacists to justify them at the end of the hospitalization. The remaining changes reached a rate of 77.9% and 71% respectively one and three months after discharge. Discontinuations of treatments initiated during hospital stay were maintained: 96% one month after discharge, 93,1% three months after.  Les sujets âgés sont exposés à la polymédication et au risque iatrogène médicamenteux, car leur sensibilité aux effets médicamenteux est accrue (polypathologie, fragilité). Dans un service de SSR gériatrique où la pratique de la pharmacie clinique est mise en place (dont la conciliation d’entrée et de sortie), l’optimisation des prescriptions se base sur la liste de Laroche, les critères AMI de la HAS, la liste STOPP and START, sur des critères implicites et sur la complémentarité entre l’équipe médicale et pharmaceutique lors de réunions de concertation pluridisciplinaire médicamenteuses. L’objectif de cette étude descriptive prospective sur 86 patients est de décrire les modifications thérapeutiques et d’analyser, à 1 mois et 3 mois de la sortie, leur devenir. L’optimisation permet notamment d’arrêter 275 médicaments dont 62,9 % sans indication, de corriger 87 médicaments en sous-dosage ou en surdosage, d’en arrêter 55 dont la balance bénéfice/risque est négative (soit 20 % des arrêts). Cent onze critères START sont appliqués pour lutter contre la sous-prescription, correspondant à l’ajout de 316 traitements (20 % des ajouts concernent la vitamine D). À la sortie, la fiche de liaison explique les changements aux médecins traitants et pharmaciens. Le taux de maintien à 1 et 3 mois des prescriptions par rapport à celles lors de la sortie est de 77,9 % et de 71 % respectivement. Les arrêts effectués au cours du séjour sont maintenus à 96 % et 93,1 % respectivement à 1 et 3 mois.