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Nous illustrons par trois cas cliniques le rôle de la maladie résiduelle (MRD) dans les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) Philadelphie-négatives (Ph-) et positives (Ph+). Nous analysons notamment la fréquence de négativation de cette MRD, son impact pronostique et son rôle prédictif de l’efficacité des différentes stratégies thérapeutiques. Dans les LAL Ph- de la lignée B ou T traitées par chimiothérapie, les taux de MRD négative (MRD-) en fin d’induction et/ou en cours de consolidation oscillent entre 60 et 90 %. L’incidence cumulée de rechute, autour de 30 % chez les patients MRD-, s’élève à 60 % chez les patients MRD-positifs (MRD+). La MRD est le facteur pronostique le plus puissant par rapport aux facteurs clinicobiologiques classiques. Les patients MRD+ bénéficient de la greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques, alors que les patients MRD- ont le même devenir avec ou sans greffe. Des tendances similaires sont observées avec les agents immunothérapiques, blinatumomab et cellules T à récepteurs antigéniques chimériques, qui produisent des taux de MRD- très élevés. Cependant, la question d’épargner la greffe chez les patients devenus MRD- après avoir reçu ces agents en rechute, ou en rémission avec MRD+, reste en débat. Dans les LAL Ph+, il existe une plus grande hétérogénéité quant aux taux de négativation de la MRD et à son impact pronostique, en fonction de la technique de détection utilisée (suivi du transcrit BCR-ABL1 ou du réarrangement Ig/TCR), du régime de chimiothérapie, et de l’inhibiteur de tyrosine-kinase (ITK). Bien que la greffe reste le standard de traitement de cette maladie, des arguments forts suggèrent que les patients MRD- pourraient avoir un devenir favorable sans greffe à l’ère des ITK puissants et de l’immunothérapie. Des essais cliniques posant cette question sont en cours.

Based on 3 clinical cases, we illustrate the place of MRD in Philadelphia-negative (Ph-) and positive (Ph+) ALL. Rates of negativation, prognostic impact, and predictive value to define the best therapeutic strategies are discussed. In Ph- B-cell precursor and T-lineage ALL treated by chemotherapy, 60 to 90 % of patients become MRD-negative (MRD-) at the end of induction and/or during consolidation. Cumulative incidence of relapse is around 30 % in MRD- patients, raising to about 60 % in MRD-positive (MRD+) patients. MRD is the most potent prognostic factor as compared to conventional clinical and biological ones. MRD+ patients benefit allogeneic stem cell transplantation, while MRD- patients have similar outcomes with or without transplantation. Similar trends are observed with immunological agents, blinatumomab and CAR-T cells, which produce high rates of MRD negativity. However, whether patients becoming MRD- after treatment by these drugs for relapsed ALL, or ALL in remission but still MRD+, could be spared transplantation is still a matter of debate. In Ph+ ALL, MRD negativity rates and prognostic impact are more heterogeneous, according to the way of detection of MRD ( BCR-ABL1 transcript or Ig/TCR rearrangement), the chemotherapy regimen and the generation of tyrosine-kinase inhibitor (TKI). If transplantation is still considered the gold standard, there are strong arguments suggesting that MRD- non-transplanted patients might have a favorable outcome, at the era of potent TKI and immunotherapy. Clinical trials are ongoing to address this question.