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Résumé Objectif : Création d’un Modèle d’Assistance Sanitaire Intégrée dans le Secteur Gipuzkoa Mendebalde qui favorise la continuité d’assistance, la relation avec l’environnement socio-sanitaire et qui soit soutenable. Méthodologie : Gestion de projets, gestion de processus, techniques pour favoriser la créativité et l’innovation, groupes nominaux, apprentissage et développement de compétences, études de recherche-action. Résultats : Modèle d’INTÉGRATION CLINIQUE, basé sur le leadership clinique et l’implication de professionnels. L’attention est centrée sur l’utilisateur et les organisations collaborent pour assurer une assistance intégrale. La population est structurée selon le modèle de la pyramide de risque, ce qui suppose des activités spécifiques à chaque niveau. L’évaluation du modèle et des expériences concrètes permettra d’établir des comparaisons avec d’autres organisations nationales et internationales. Nous avons également évalué la pertinence de l’INTÉGRATION de STRUCTURES ORGANISATIVES comme outil pour améliorer l’intégration d’aide. Conclusions : Un nouveau modèle d’Attention Clinique Intégrée, centré le patient, a été établi dans le Secteur Gipuzkoa Mendebalde, sur la base du leadership clinique et l’implication des professionnels. Nous espérons que l’activité coordonnée et simultanée dans divers secteurs améliorera de manière significative la continuité d’aide aux patients, les résultats en santé, la qualité perçue et la satisfaction des professionnels. L’instauration d’indicateurs pour évaluer tant le modèle que les projets concrets permettra d’évaluer les expériences et d’aborder l’amélioration continue de l’attention aux patients. L’intégration de structures organisatives peut faciliter le progrès de l’intégration clinique, et il serait d’ailleurs intéressant de vivre de nouvelles expériences en ce sens. En tous les cas, il est nécessaire d’agir aux niveaux macro, méso et micro, et de multiples stratégies doivent être menées à bien dans les trois niveaux.

Design and implementation of a new model of integrated health care Objective : To create an Integrated Healthcare Model in the Gipuzkoa Mendebalde Region that promotes continuity of care, relations with the sociosanitary environment, and sustainability. Methodology : Project management, process management, techniques to encourage creativity and innovation, nominal groups, learning and skills development, and research-action studies. Results : CLINICAL INTEGRATION model, based on clinical leadership and the involvement of professionals. The focus is on users and organizations working together to offer integral care. The population is stratified according to the model of the risk pyramid, suggesting specific actions at each level. The evaluation model and specific initiatives allow comparisons with other national and international organizations.It has also assessed the relevance of ORGANISATIONAL INTEGRATION as a tool to improve the integration of healthcare. Conclusions : We defined a new model of integrated clinical care in the Gipuzkoa Mendebalde Region, patient-centred, based on clinical leadership and professionals’ involvement. It is expected that coordinated and simultaneous action in different areas will significantly improve continuity of care for patients, health outcomes, perceived quality and the satisfaction of professionals. Indicators developed to measure both the model and specific projects will assess these experiments and continue improving patient care. Organisational integration may facilitate progress in clinical integration, so it would be interesting to design new experiments in this area. Finally, actions are required at the macro, meso and micro levels, and multiple strategies should be pursued at these three levels.

Resumen Objetivo : Creación de un Modelo de Asistencia Sanitaria Integrada en la Comarca Gipuzkoa Mendebalde que favorezca la continuidad asistencial, la relación con el entorno sociosanitario y que sea sostenible. Metodología : Gestión de proyectos, gestión de procesos, técnicas para fomentar la creatividad y la innovación, grupos nominales, aprendizaje y desarrollo de competencias, estudios de investigación-acción. Resultados : Modelo de INTEGRACIÓN CLÍNICA, basado en el liderazgo clínico e implicación de profesionales. La atención está centrada en el usuario y las organizaciones colaboran para realizar una asistencia integral. La población se estratifica según el modelo de la pirámide de riesgo, planteando actuaciones específicas en cada nivel. La evaluación del modelo y de las experiencias concretas permitirá comparaciones con otras organizaciones nacionales e internacionales.Se ha valorado asimismo la pertinencia de la INTEGRACIÓN DE ESTRUCTURAS ORGANIZATIVAS como herramienta para mejorar la integración asistencial. Conclusiones : Se ha definido un nuevo modelo de Atención Clínica Integrada en la Comarca Gipuzkoa Mendebalde centrado en el paciente, basado en el liderazgo clínico y la implicación de los profesionales. Se espera que la actuación coordinada y simultánea en diversas áreas mejore de forma significativa la continuidad asistencial de los pacientes, los resultados en salud, la calidad percibida y la satisfacción de los profesionales. El establecimiento de indicadores para evaluar tanto el modelo como los proyectos concretos permitirá valorar las experiencias y abordar la mejora continua de la atención a los pacientes.La integración de estructuras organizativas puede facilitar el progreso de la integración clínica, por lo que sería interesante vivir nuevas experiencias en este sentido. En cualquier caso, es necesario actuar a nivel macro, meso y micro, y deben llevarse a cabo múltiples estrategias en los tres niveles.