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RÉSUMÉ Le 1er septembre 2002, une avalanche mortelle s’est produite sur le mont Ventana, en Argentine. À travers la combinaison de plusieurs modèles systémiques d’analyse des risques, nous avons entrepris de retracer l’enchevêtrement complexe des éléments ayant contribué à l’accident, en considérant ce dernier comme le simple maillon d’un processus. C’est essentiellement en amont de l’occurrence du sinistre que l’observation s’est focalisée, afin de mieux comprendre le scénario qui a pu entraîner l’avalanche mortelle. Au terme de cette étude, qui a nécessité la mise en œuvre d’une méthodologie participative et qualitative, il apparaît que les facteurs ayant conduit à l’accident sont multiples et variés, conformément aux nombreux écrits soulignant le caractère généralement coproduit du danger. Ce constat atténue la pertinence des explications monocausales mises en avant par plusieurs commentateurs de l’événement analysé.

POST-ACCIDENT ANALYSIS OF AN AVALANCHE FATALITY On 1st of September, 2002, fifteen students were hiking down a snow-covered mountain under the leadership of their professor. An avalanche suddenly occurred, burying the whole group under the snow, and resulting in nine fatalities. We consider this fatal event to be one tragic step in a process which started long before the day of the accident. Our main assumption is that this accident, like most hazards, was the product of many minor failures, including those relating to organization. In order to study the pre-accident context from different angles, we made use of complementary risk analysis models. A participative and qualitative method of data collection was also chosen. The scenario which led to the avalanche involves various risk factors. In this paper, we aim to highlight the organizational gaps, contradictions, and ambiguities. These occur around the following features : contradictory goals, missing or un-enforced rules, hidden or ignored signs, and simplistic risk modelling. The results of this study reduce the relevance of the judicial decision, which eventually found the one and only professor guilty.