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Les réformes successives des organisations de santé ont augmenté l’instrumentation de gestion (T2A, contractualisation, exigences de qualité). En révélant certains problèmes sans parvenir forcément à les résoudre, elles ont accentué le besoin des professionnels de santé de comprendre ce que signifient les changements qui s’imposent à eux. Il est intéressant de comprendre comment les dirigeants font face, sans trop d’inconvénients pour eux, à des situations qui peuvent sembler problématiques ou incohérentes. Nous avons observé ces arrangements pendant quatre ans, auprès de six dirigeants du secteur de la santé. Entre compromis et transgressions, leur analyse constitue l’objet de cet article. Selon nous, il y a une relation dynamique entre la nécessité de compromis et le besoin de transgression. A travers cette relation, les dirigeants parviennent à combiner les niveaux institutionnels, organisationnels et individuels de leurs pratiques, tout en gérant les controverses et les contradictions qu’ils renferment.